Sobrenome: Primeiro nome:
Inicial do nome do meio:

Endereço:

Rua: Cidade: Estado:

Zip:

Telefone residencial: Telefone celular:

Email: Data de nascimento: (mm/dd/aaaa)

Parente próximo que não more com você: (em caso de emergência)

Nome: Telefone:

Endereço nos últimos 3 anos:

Rua: Cidade: Estado:

Zip: Por quanto tempo:

Tipo da lincença que você possui atualmente:

A B C D

Número de licença: # de pontos

Obtido no estado: Endossos:

Você foi licenciado em algum outro estado nos últimos 3 anos?
Sim Não
Se sim, quais estados?

Últimos 5 anos de registro de direção deve ser fornecido antes que o pretendente possa ser aceito.

(pode ser obtido no DMV)

Experiência de direção: Trator ou trailer Caminhão Outros

Registro de acidente dos últimos 3 anos:

Último acidente: Natureza: Fatalidades/feridos:

Você já teve alguma licença, permissão ou privilégio para operar um veículo motorizado negado?
Sim Não

Você já teve alguma licença, permissão ou privilégio para operar um veículo motorizado suspendido ou revogado?
Sim Não
(se Sim para acima A ou B, adicione declaração com detalhes)

Você já teve um DUI ou DWI?
Sim Não

Você já se registrou em algum serviço seletivo?

Foi convocado

Serviço Militar(U.S.)

Agência do serviço: Data de entrada: (mm/dd/aaaa)

Data de dispensa: (mm/dd/aaaa) Profissão militar:

Patente obtida: Teve dispensa honorável? Sim Não

Histórico Educacional:

Escola :: Localização :: Datas atendidas :: Graduado

Médio:

Colegial:

Superior:

GED:

Treinamento adicional:

Experiência profissional

Por favor, informe 10 anos de história de emprego, se aplicável; incluir datas de desemprego e cursos adicionais.

Comece do emprego mais recente para os anteriores.

Data de admissão: De: (mm/dd/aaaa) Até:

Empregador: Telefone:

Endereço:

Nome do supervisor: Título da profissão:

Porque você saiu?

Data de admissão: De: (mm/dd/aaaa) Até:

Empregador: Telefone:

Endereço:

Nome do supervisor: Título da profissão:

Porque você saiu?

Data de admissão: De: (mm/dd/aaaa) Até:

Empregador: Telefone:

Endereço:

Nome do supervisor: Título da profissão:

Porque você saiu?

Data de admissão: De: (mm/dd/aaaa) Até:

Empregador: Telefone:

Endereço:

Nome do supervisor: Título da profissão:

Porque você saiu?

Data de admissão: De: (mm/dd/aaaa) Até:

Empregador: Telefone:

Endereço:

Nome do supervisor: Título da profissão:

Porque você saiu?

Você já foi condenado de algum crime?

Sim Não

Se sim, por favor explique.

Alguma vez já foi condenado por uso de drogas de algum tipo, incluindo condicional antes de julgamento?

Sim Não

Por favor, explique:

Se sim por favor responda as seguintes questões.

Você está em liberdade condicional? Sim Não

Numero de condenações? Data das condenações: (mm/dd/aaaa)

Você é diabético? Sim Não

Você sofre de pressão alta? Sim Não

Por favor, explique brevemente porque você deseja ser um motorista de caminhão?

Marque todas as alternativas aplicáveis:

Estou interessado em dirigir: Local Regional Pela estrada afora Qualquer

          Isto certifica que eu preenchi esta inscrição e que todas as entradas/informações contidas são verdadeiras e completas ao melhor do meu conhecimento. Eu estou ciente de que minha colocação profissional não é garantida, mas American Driver Training Academy, Inc. irá me assistir de toda maneira possível na conclusão do meu treinamento.
Eu concordo. Eu não concordo.

Onde você tomou conhecimento sobre esse programa?

Jornal Guia Jornal diário Outdoor DOL Caminhão

Indicado por Outro:

Nome: Data: (mm/dd/aaaa)